処 遇 関 係
＜１ 処遇計画等＞ ◎ 次に掲げる事項を明示した管理規程を定めていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、含まれている項目の□にチェックをしてください。 ☐事業の目的及び方針 ☐職員の定数、区分及び職務内容 ☐その施設を利用する者に対する処遇方法 ☐その施設を利用する者が守るべき規律 ☐入所者に作業を課する場合には、その作業の種類、方法、時間及び収益の処 分方法 ☐その他施設の運営についての重要事項（〔 〕内に具体的に記入してください。） ◎ 入所者に対する処遇の方法を定めていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、含まれている項目の□にチェックをしてください。 ☐生活指導 ☐給食 ☐保健衛生 ☐医療的処遇 ☐施設の課する作業 ☐教養娯楽その他 ○ いる場合、職員に周知されていますか。 ☐いる ☐いない 入所者が守るべき規律等を適切に規定していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 入所者個別の処遇計画について、以下に記入してください。 ○ 入所者の年齢、性別、性格、生活歴、身体的・精神的特性、ＡＤＬ（日常生活動作） 等の定期的な調査結果や本人等の希望、ケース会議の検討結果等に基づき策定されて いますか。 ☐いる ☐いない ○ 職員間で支援の内容、評価等について話し合いのうえ、計画の実施状況の把握や、必要に応じた見直しが行われていますか。 ☐いる ☐いない ○ 処遇計画は適宜、必要に応じて見直しを行っていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 個別処遇記録（ケース記録）を作成していますか。 ☐いる ☐いない 入所者名簿及び入所者身上調査書を整備していますか。 ☐いる ☐いない 手引き 2 処遇の実施状況 ＜２ 処遇の実施状況＞ ◎ 入所者への生活指導等を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ 入所者への生活指導の具体的な内容を記入してください。 ◎ 入浴について記入してください。 ○ 週 回 ○ 当日入浴できない者に対して、どのように対応していますか。 ◎ おむつ交換等の排せつ介助は適切に行われていますか。 ☐いる ☐いない 〇 おむつの使用者は、常時 人、 夜のみ 人 ◎ 起床後着替えをさせていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 寝具、衣類の消毒・洗濯等は適切に行われていますか。 ☐いる ☐いない 区 分 実 施 者 実 施 回 数 職員・ 業者・ 入所者 週・日 回 職員・ 業者・ 入所者 週・日 回 職員・ 業者・ 入所者 週・日 回 ◎ 居室、食堂、便所、Ｄルーム（ホール）等の清掃及び消毒状況を記入してください。 ◎ 入所者への日用品等の支給計画はありますか。 ☐ある ☐ない ○ ある場合、支給内容について添付してください。 ◎ 入所者が負担している日用品費等はありますか。 ☐ある ☐ない ある場合、その品目と費用、その費用の内訳について添付してください。 ◎ レクリエーション行事を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ 主なレクリエーション行事の実施状況を記入してください。 月 行 事 内 容 地域の参加 有・無 有・無 有・無 有・無 月 行 事 内 容 地域の参加 有・無 有・無 有・無 有・無 入所者のために教養・娯楽設備として整備している項目の□にチェックをしてくだ さい。 ☐新聞 ☐雑誌 ☐テレビ ☐囲碁・将棋等 ☐図書 ☐その他（ ） ◎ 機能訓練を行っていますか。 ☐いる ☐いない ＡＤＬ（日常生活動作）向上のため障害等に応じた個別的訓練を行っていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 各居室、便所及び脱衣所等必要な場所にカーテン等が設置されていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 居室、浴室、便所にナースコール等が取り付けられていますか。 ☐いる ☐いない ○ カーテン等やナースコール等が設置されていない場合、理由を記入してください。 ◎ 入所者と家族との連携を図るための具体的な対応を記入してください。 ◎ 身体的拘束等について ○ 身体的拘束等について、予めルールや手続きを定めてありますか。 ☐ある ☐ない ○ やむを得ず身体拘束を行うことがありますか。 ☐ない ☐ある ＜ある場合は、以下に記入してください。＞ ○ 「切迫性」、「非代替性」、「一時性」の要件を満たし、かつ、それらの要件の確認等の手続きを慎重に実施していますか。 ☐いる ☐いない ○ 利用者本人や家族に詳細な説明をし、同意を得ていますか。 ☐いる ☐いない ○ 緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録していますか。 ☐いる ☐いない ○ 日々の心身の状態等の観察をし、身体拘束解除に向けて検討した結果を記録に残していますか。 ☐いる ☐いない ○ その他、身体拘束等の廃止に関する対策を具体的に記入してください。 ◎ 施設内での権利侵害を防止するための対策を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、具体的な内容を記入してください。 ◎ サービスの質の評価 ○ 自己評価を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、公表していますか。 ☐いる ☐いない ○ 外部評価を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、どのような取り組みをしていますか。いる項目の□にチェックをしてください。 ☐第三者評価の受審 ☐入所者アンケート ☐家族アンケート ☐その他（ ） ○ 外部評価は公表していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 評価に基づき、サービスの質の改善を図っていますか。 ☐いる ☐いない 手引き 3 自立、自活等への支援援助 ＜３ 自立、自活等への支援援助＞ 入所者個々の状況等を考慮し、自立、自活等への援助が行われていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 施設内作業指導の内容を記入してください。 作業内容 対 象 入所者数 収入 入所者還元金 支払方法 支払回数 有・無 有・無 固定・能率・併用 年 回 有・無 有・無 固定・能率・併用 年 回 有・無 有・無 固定・能率・併用 年 回 有・無 有・無 固定・能率・併用 年 回 有・無 有・無 固定・能率・併用 年 回 ◎ 作業環境の整備、安全管理が適切に行われていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 過去３年間に就職等により退所した人はいますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、人数を記入してください。 ・令和５年度 人 ・令和６年度 人 ・令和７年度 人 ◎ 入所者の自立促進のためにどのようなことをしていますか。 手引き 4 入所者給付金、預り金等の管理状況 ＜４ 入所者給付金、預り金等の管理状況＞ ◎ 入所者の給付金（児童手当等）、預り金はありますか。 ☐ない ☐ある ＜以下、いずれかある場合に、記入してください。＞ ○ 給付金、預り金は適切に管理されていますか。 ☐いる ☐いない ○ どのような管理をしていますか。（複数回答可） ☐個別に通帳で管理 ☐個別に現金で管理 ☐共有金として管理 ☐その他（ ） (1) 給付金、預り金の状況 ◎ 給付金、預り金の状況を記入してください。 人数 預り金総額：円 預り金最高額：円 預り金最低額：円 (2) 保管の方法 ◎ 本人、家族からの保管依頼はありますか。 ☐ある ☐ない ○ ある場合、依頼書に保管内容は明示されていますか。 ☐いる ☐いない 本人の意向に関わらず、個人の所有金を施設で一律に管理していますか。 ☐いない ☐いる ◎ 個人の通帳は作成されていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 個人別に保管状況を把握できる帳簿等は整備されていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 次の保管者の職・氏名を記入してください。 ・預金通帳 （ 職名 氏名 ） ・預金届出印 （ 職名 氏名 ） ◎ 現金として施設に保管している金額（共有金を含む）を記入してください。 円 (3) 入・出金（共有金からの入・出金を含む） ◎ 個人別明細（小遣帳等）はありますか。 ☐ある ☐ない ◎ 入・出金に際し、複数の職員が関与していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 出金に際し、払戻請求書及び払戻領収書に施設長の決裁がありますか。 ☐ある ☐ない ◎ 預り金から、処遇に必要な特殊おむつ、褥瘡予防マット等の費用を支出していますか。 ☐いない ☐いる (4) 報告等 ◎ 保管状況（収支状況）の点検を定期的に行っていますか。 ☐いる ☐いない いる場合、次の事項を記入してください。 ・点検回数 年 回 ・点 検 者 職名 氏名 点検の際は、個人別出納簿、証憑書類、通帳等の突き合わせにより確認しています か。 ☐いる ☐いない 保管状況（収支状況）について入所者（必要に応じて家族等）に報告していますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、次の事項を記入してください。 ・報告回数 年 回 ・方 法 [ ] ◎ 出納管理に係る規程が整備されていますか。 ☐いる ☐いない ○ 出納管理に係る費用を徴収している場合、その積算根拠が明確になっていますか。 ☐いる ☐いない ☐徴収なし ◎ 退所時の預り金引き渡しは遺留金品の取扱いに準じて行われていますか。 ☐いる ☐いない ＜４－２退所者の金品（遺留金品を含む）の管理状況＞ ◎ 令和７年度において、退所者の金品（遺留金品を含む）の発生はありますか。 ☐ない ☐ある ＜以下、ある場合に記入してください。＞ ◎ 発生件数は、 （退所者の金品） 件 （遺留金品） 件 入所者が死亡した場合、速やかに実施機関へ通報していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 引き渡しの際には、実施機関の立ち会いを求めていますか。 ☐いる ☐いない 引き渡しの際には、金品一覧（預金等は通帳のコピー又は残高証明書等添付）は作 成保存されていますか。 ☐いる ☐いない 確認書（明細付受領書をもって代用可）は作成保存されていますか。 ☐いる ☐いない 手引き 5 給食の状況 ＜５ 給食の状況＞ ◎ 調理業務を委託していますか。 ☐いる ☐いない 〇 いる場合、施設内調理ですか。施設外調理ですか。 ☐施設内 ☐施設外 〇 施設外調理の場合、運搬手段等について衛生上適切な措置がなされていますか。 ☐いる ☐いない 〇 委託している場合、施設の管理者が業務上必要な注意を果たし得るような体制及び 契約内容になっていますか。 ☐ いる ☐いない ◎ 調理は清潔に行われていますか。該当する項目の□にチェックをしてください。 ☐調理衣の着用 ☐頭巾の着用 ☐防鼠、防虫の実施 ☐専用手洗いの設置 ☐専用便所の設置 ☐配水設備の設置 ☐採光、換気、通風設備の設置 ◎ 食器の消毒・保管方法の該当する項目の□にチェックをしてください｡ ○ 消毒方法は、 ☐熱湯 ☐蒸気 ☐薬用 ☐ その他（ ） ○ 保管方法は、 ☐保管庫(電気又はｶﾞｽ消毒庫兼用) ☐食器庫 ◎ 食品の保管設備について、該当する項目の□にチェックをしてください｡ ☐食品庫 ☐食品戸棚 ☐冷蔵庫 ☐冷凍庫 ○ 冷蔵庫の温度は、 ℃ ○ 冷凍庫の温度は、 ℃ ◎ ねずみ、昆虫の駆除を半年に１回以上（発生を確認した時にはその都度）実施し、その記録を１年間保存していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 衛生自主点検表により毎日衛生点検を行っていますか。 ☐いる ☐いない 汚染作業区域と非汚染作業区域は明確に区分されていますか。 ☐いる ☐いない 〇 いない場合、どのような汚染防止対策を行っていますか。 下処理場から調理場への移動の際、外衣、履き物の交換又は消毒等を行っていますか。 ☐いる ☐いない 残渣を非汚染作業区域に持ち込んでいますか。 ☐いない ☐いる ◎ 加熱調理食品の中心温度及び温度確認後の加熱（継続）時間を記録に残していますか。 ☐いる ☐いない 調理職員の検便を月１回以上実施し記録を残していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 調理担当者に下痢、嘔吐、発熱や手指等に化膿創などがある場合、調理作業等を控え させるなど適切な措置を講じていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 残菜調査を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、記録はありますか。 ☐ある ☐ない ◎ 嗜好調査を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、調査回数は、 年 回 ◎ 検食を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ 検食は、入所者に給食を提供する前に行われていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、検食時刻・検食者の職・氏名を記入してください。 検食時刻 職 名 氏 名 朝食 昼食 夕食 ◎ 食事の時間を記入してください。 朝 食 時 分～ 時 分 昼 食 時 分～ 時 分 夕 食 時 分～ 時 分 ◎ 検査用保存食はありますか。 ☐ある ☐ない ○ ある場合、保存温度は、 ℃ ○ ある場合、保存期間は、 日間 ◎ 献立は（行事食を含む）、変化に富んでいますか。 ☐いる ☐いない 入所者に対して料理方法等の配慮をしていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、内容を記入してください。 ◎ 適時適温給食に配慮していますか。 ☐いる ☐いない ◎ 食品衛生責任者等給食責任者の職・氏名を記入してください。 職 名 氏 名 資 格 ◎ 給食材料の購入に係る担当者の職・氏名を記入してください。 職 名 氏 名 発注者 検収者 ◎ 食品材料の検収時には、包装、鮮度、品温及び異物の混入等を点検し、その結果を記 録していますか。 ☐いる ☐いない 食品衛生監視員（保健所）の立ち入り検査はありましたか。 ☐ない ☐ある（検査日令和 年 月 日） ○ ある場合、指摘改善命令事項はありましたか。 ☐ない ☐ある ・ある場合、指摘改善命令事項の内容を記入してください。 ・指摘改善命令事項に対する改善状況を記入してください。 ◎ 給与栄養量（令和７年度分：年間）※給与量のうちビタミン類は調理用損耗率を考慮して計算する こと。（ﾋﾞﾀﾐﾝ:A=20% B1=30% B2=25% C=50%） 計算方法は Ｂ×（100-損耗率） エネルギー たんぱく質 脂質 カルシウム 鉄 ビタミンＡ ビタミンＢ1 ビタミンＢ2 ビタミンＣ 食事摂取基準（Ａ） １人１日平均給与量（Ｂ） 充足率(B/A×100）% ◎ 食品構成表（令和７年度分） (※ 使用している荷重平均成分表によって､多少分類が異なって良い｡) １ 穀 類 2いも類 3砂糖類 4菓子類 5油脂類 6種実類 7豆類 動物性たんぱく源 12 野菜類 13果実類 14藻類 15調味料 16食料調理加工 米 パン類 めん類 その他の穀物 8魚介類 9獣鳥肉類 10卵類 11乳類 緑黄色 その他 基準食品構成 （Ａ） １人１日平均給与量（Ｂ） 充足率(B/A×100)% 給与量の栄養比率（令和７年度） 炭水化物摂取量 g×4Kcal（ Kcal） ○炭水化物エネルギー比 ＝ × 100 ＝（ ％） ｛目標値 50～65%程度 ｝ ○たんぱく質エネルギー比 ＝ × 100 ＝（ ％） ｛目標値 13～20%程度 ｝ ○脂肪エネルギー比 ＝ × 100 ＝（ ％） ｛目標値 20～30%程度 ｝ 総エネルギー（ Kcal） たんぱく質摂取量 g×4Kcal（ Kcal） 総エネルギー（ Kcal） 脂質摂取量 g×9Kcal（ Kcal） 総エネルギー（ Kcal） 手引き 6 健康管理・衛生管理の状況 ＜６ 健康管理・衛生管理の状況＞ 医師又は嘱託医は配置されていますか。 ☐いる ☐いない 氏 名 専門科名 医療機関名 医療機関の所在地 定例 出勤日 施設内診療の１ヶ月 平均件数 ○ いる場合、活動記録はありますか。 ☐ある ☐ない ○ 嘱託契約書等はありますか。 ☐ある ☐ない 〇 医務室は診療所の許可を得ていますか。 ☐いる ☐いない ◎ 入所者の健康診断の実施状況を記入してください。 年 回 ○ 実施日は、令和 年 月 日 令和 年 月 日 ○ 実施項目を記入してください。 ○ 治療を要するとされた場合の対応を記入してください。 未実施者への対応を記入してください。 結核検診の実施日等を記入してください。 令和 年 月 日 実施機関名 対象者 人 未実施者 人 健康診断の記録は保存してありますか。 ☐ある ☐ない ◎ 急病等、緊急時における対応方法は定めてありますか。 ☐ある ☐ない ◎ 入院や通院させる医療機関との協力体制は、確立されていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、医療機関名を記入してください。 〔 〕 ◎ 入所者の外来、入院治療に問題はありますか。 ☐ない ☐ある ○ ある場合、何が原因か具体的に記入してください。 例：入院が長期、措置の継続 ◎ 医薬品等について ○ 医薬品等の管理は適正ですか。 ☐はい ☐いいえ 医薬品の保管者及び保管場所を記入してください。 保管者 （職名 氏名 ） 保管場所 （ ） ◎ 衛生管理等について ○ 「感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会」を設置していますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、構成員を記入してください。 ○ 専任の感染対策担当者を決めていますか。 ☐いる（職名 氏名 ） ☐いない ○ 委員会は３月に１回以上開催し、記録を残していますか。 ☐いる ☐いない ○ 委員会の結果を職員に周知していますか。 ☐いる ☐いない ○ 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を整備していますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、指針の内容を職員に周知していますか。 ☐いる ☐いない ○ 平常時と発生時の対応は別になっていますか。 ☐いる ☐いない ○ 職員に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修を定期的（年２回以上）に行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ 新規採用時に、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修を実施していますか。 ☐いる ☐いない ○ 研修の実施内容は記録されていますか。 ☐いる ☐いない ○ 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を調理や清掃の委託業者に周知していますか。 ☐いる ☐いない ☐該当なし ○ 感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的（年２回以上）に行い、記録を残していますか。 ☐いる ☐いない 感染症若しくは食中毒の発生又はそれが疑われる状況が生じた時の有症者の状況 やそれぞれに講じた措置等を記録していますか。 ☐いる ☐いない ☐該当なし 感染症若しくは食中毒による又はそれらによると疑われる者が発生した場合、必要 に応じて市町村及び保健所に報告していますか。 ☐いる ☐いない ☐該当なし ◎ 入浴は、循環式浴槽を使用していますか。 ○ 一般浴槽 ☐いない ☐いる ○ 機械式浴槽 ☐いない ☐いる ＜以下、循環式浴槽を使用している施設のみ記入してください。＞ ○ ろ過器の１時間当たりのろ過能力は、浴槽の容量以上となっていますか。 ☐いる ☐いない ○ ろ過器の消毒を１週間に１回以上実施していますか。 ☐いる ☐いない ○ 浴槽水の消毒には塩素系薬剤を使用し、浴槽水中の遊離残留塩素濃度を頻繁に測定して、通常0.4mg/L程度を保ち、かつ最大1.0 mg/Lを超えないよう努めていますか。 ☐いる ☐いない ○ 毎日完全に換水して浴槽の清掃をしていますか。 ☐いる ☐いない ○ 完全に換水していない場合であっても、１週間に１回以上完全に換水し浴槽を清掃、消毒していますか。 ☐いる ☐いない ○ 検査機関による浴槽水の水質検査は、循環式浴槽の形態によって次のとおり定期的に行っていますか。 ・ろ過器を使用していない浴槽水及び毎日完全に換水している浴槽水は、１年に１回 以上 ☐いる ☐いない ・連日使用している浴槽水は、１年に２回以上 ☐いる ☐いない ・連日使用している浴槽水で、その消毒が塩素消毒でない場合は、１年に４回以上 ☐いる ☐いない ○ 循環式浴槽の管理記録及び水質検査に関する書類は、３年以上保存していますか。 ☐いる ☐いない 手引き 7 苦情（意見・要望）解決 ＜７ 苦情(意見・要望)解決＞ ◎ 苦情（意見・要望）解決の体制が整備されていますか。 ☐いる ☐いない ○ いる場合、苦情受付担当者職氏名 （職名 氏名 ） ・苦情解決責任者職氏名 （職名 氏名 ） ・第三者委員の設置状況 （氏名 ） (氏名 ） （氏名 ） ○ 第三者委員にはどのような方が選任されていますか。 （１）評議員 人 （２）監事又は監査役 人 （３）民生委員・児童委員 人 （４）大学教授 人 （５）弁護士 人 （６）社会福祉士 人 （７）その他（具体的に： ） ○ 苦情解決のマニュアル等（要綱・規程も含む）が作成されていますか。 ☐いる ☐いない 苦情解決のマニュアル等に、苦情内容及び解決結果を公表することが規定されてい ますか。 ☐いる ☐いない ○ 苦情解決の仕組みや苦情受付担当者、苦情解決責任者、第三者委員の氏名、連絡先 等が施設内の見やすい場所に掲示されていますか。 ☐いる ☐いない ○ 令和７年度に受け付けた苦情（意見・要望を含む）件数は、 件 ○ 苦情受付件数のうち、第三者委員が関わったケースの件数は、 件 ○ 苦情の受付から解決・改善までの経過と結果が、マニュアル等で定められた書面に記録されていますか。 ☐いる ☐いない ☐該当なし 苦情として受け付ける範囲を意見や要望的なものまで広げていますか。 ☐いる ☐いない ○ 苦情内容及び解決結果は第三者委員に報告していますか。 ☐いる ☐いない 苦情内容及び解決結果は、苦情がなかった場合も含め、定期的（年に1回以上）に 公表を行っていますか。 ☐いる ☐いない ○ 公表を行っている場合、その方法を記入してください。 ○ 苦情等の原因を分析し、処遇や運営の質の向上に反映していますか。 ☐いる ☐いない	令和８年度社会福祉法人・社会福祉施設運営の手引き（救護施設・処遇編）（以下「手引き」という。） 1 処遇計画等

身体拘束等の状況（直近１年間の状況） 令和 年 月 日～令和 年 月 日

身 体 拘 束 等 の 区 分	実人員
①徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る	人
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
③自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように四肢をひも等で縛る
⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
⑥車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Ｙ字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルを付ける
⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する
⑧脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
⑪自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する
⑫その他