第１１号様式
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　印
（旧姓　　　　　　　　　　）
（通称名　　　　　　　　　）
年　　月　　日生
登録番号第　　　　　号

製菓衛生師免許証再交付申請書

　　製菓衛生師免許証を次の理由により再交付されるよう申請します。

　　再交付申請の理由

　（添付書類）
　　免許証を破り、又はよごしたことにより、免許証の再交付を申請するときは、その免許証

　　注１　免許証に旧姓の併記がある場合は、「旧姓」の欄に旧姓を記入すること。
　　　２　外国籍の者で免許証に通称名の併記がある場合は、「通称名」の欄に通称名を記入すること。