第１０号様式
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　印
年　　月　　日生
登録番号第　　　　　号

製菓衛生師免許証書換え交付申請書

　　免許証の記載事項に次のとおり変更があつたので免許証を書換え交付されるよう関係書類を添えて申請します。

　１　変更事項
	変更前	変更後	
本籍
（国籍）			
氏名			
旧姓・通称名
（併記を希望する場合）			
　
２　変更年月日

　３　変更理由

　（添付書類）
　　（１）　戸籍謄本、戸籍抄本又は住民票の写し
　　（２）　製菓衛生師免許証
　
　注１　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、「旧姓・通称名」の欄に旧姓を記入すること。
　　　２　外国籍の者で免許証に通称名の併記を希望する場合は、「旧姓・通称名」の欄に通称名を記入すること。