第７号様式（第８条関係）
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
本籍（外国人の場合は国籍）　　

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印
（旧姓　　　　　　　　　　　　）
（通称名　　　　　　　　　　　）
年　　月　　日生
電話番号　　　　　　　　　　

製菓衛生師免許申請書

　　次により製菓衛生師の免許を受けたいので関係書類を添えて申請します。

　１　　　　年　　月	都道府県	知事施行製菓衛生師試験合格	
　２　製菓衛生師法第８条の規定による免許の取消処分の有無（有の場合、処分都道府県
知事名、処分年月日及び処分を受けた理由）
　　　　有・無　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　麻薬、あへん、大麻又は覚せい剤の中毒者に該当することの有無
　　　　有・無

　（添付書類）
　　（１）　戸籍の謄本若しくは抄本又は住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）第１９条の３に規定する中長期在留者及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）に定める特別永住者にあつては、住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等）を記載したものに限る。） （出入国管理及び難民認定法第１９条の３各号に掲げる者にあつては、旅券その他の身分を証する書類の写し）
　　（２）　山梨県知事以外の都道府県知事が行つた製菓衛生師試験に合格した者にあつては、当該試験に合格したことを証する書類

　　注１　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、「旧姓」の欄に旧姓を記入すること。
　　　２　外国籍の者で免許証に通称名の併記を希望する場合は、「通称名」の欄に通称名を記入すること。