第11号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(旧姓　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(通称名　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性　　別
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
クリーニング師免許証再交付申請書
　　次のとおり免許証を亡失(き損)したので、再交付願いたくクリーニング業法施行規則第6条第1項の規定により申請します。
　1　登録番号
　2　登録年月日
　3　亡失(き損)年月日
　4　申請の理由
　注1　免許証をき損した場合には、その免許証を添付すること。
　　2　免許証に旧姓の併記がある場合は、「旧姓」の欄に旧姓を記入すること。
　　3　外国籍の方で、免許証に通称名の併記がある場合は、「通称名」の欄に通称名を記入すること。