第1号様式(第8条関係)

年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　

行商等許可申請書

　山梨県庁内において、次の行為をしたいので許可してください。
行為の概要	申請者等(直接行為者)	
1　場所	商号	　	
2　品名等	職業	　	
3　方法	ふりがな
氏名	　	
4　期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年齢	年　　月　　日生　　
歳　　	
5　時間	時　　　分から　
時　　　分まで　	性別	　	

6　その他	

□誓約
(誓約する場合は□にレ印を記入すること。)	　自己又は自社の役員等は、暴力団、暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者ではありません。
　なお、これらの確認のための、警察当局へ情報照会を行うことについて承諾します。	
注　申請者が法人(法人でない団体で代表者又は管理人の定めがあるものを含む。)である場合は、その役員、代表者又は管理人の氏名、生年月日及び住所を記載した書類を添付すること。