第4号様式(第8条関係)

年　　月　　日　　

　　　山梨県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　　　　　　

庁舎等一時使用許可申請書

　山梨県庁内を次により使用したいので許可してください。
使用場所	　	
使用日時	　	
使用目的	　	
使用(利用又は参加)人員	　	
使用方法	　	
その他	　	

□誓約
(誓約する場合は□にレ印を記入すること。)	　自己又は自社の役員等は、暴力団、暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者ではありません。
　なお、これらの確認のため、警察当局へ情報照会を行うことについて承諾します。	
注1　使用場所を示す図面を添付すること。
　2　申請者が法人(法人でない団体で代表者又は管理人の定めがあるものを含む。)である場合は、その役員、代表者又は管理人の氏名、生年月日及び住所を記載した書類を添付すること。