第5号様式(第9条関係)

年　　月　　日　　

　　　山梨県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　　　　　　

ポスター等掲示許可申請書

　山梨県庁内において次のとおり掲示したいので許可してください。
掲示場所	　	
掲示目的	　	
掲示期間	　	
掲示物の種類及び数量	　	
掲示方法	　	
その他	　	

□誓約
(誓約する場合は□にレ印を記入すること。)	　自己又は自社の役員等は、暴力団、暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者ではありません。
　なお、これらの確認のため、警察当局へ情報照会を行うことについて承諾します。	
注　1　掲示物を添付すること。ただし、掲示物を添付できないときは、見本又はひな型等を添付すること。
　　2　申請者が法人(法人でない団体で代表者又は管理人の定めがあるものを含む。)である場合は、その役員、代表者又は管理人の氏名、生年月日及び住所を記載した書類を添付すること。