第2号様式(第4条関係)

生保記入欄	申込者(被保険者)告知書
(心身障害者扶養共済制度)	都道府県・指定都市記載欄	
自治体コード	加入番号		1	2	3	
　	　					
			一口目加入	二口目加入	　1と2の同時加入	
						
　	　	　	　	
			・「重要事項のご説明」の内容(個人情報の取扱いを含む)を確認・承知し、心身障害者扶養共済制度における保険契約の被保険者となることに同意のうえ、署名・押印しました。
・下記の事項は事実に相違ありません。	
　　　　　　　　知事(市長)殿		

告知日(記入日)	平成　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　日	＊告知書有効期限は、加入希望月の2ヶ月以内	
申込(加入)にあたって	申込者は、以下の事項について心身障害者に対して説明し、この制度に加入することの同意を得ました。	
	・申込者が死亡し、または重度障害になった場合は、心身障害者に対して「年金給付保険金」が支払われること
・心身障害者が死亡した場合は、申込者に対して「弔慰金給付保険金」が支払われること	　　印　　　	心身障害者の同意を得た後に押印してください。	
フリガナ	　	　	印	性別	生年月日	
申込者氏名	(姓)	(名)		1　男	3　昭和	年　　　月　　　日	
				2　女	4　平成		

フリガナ	　	　	性別	生年月日	
心身障害者氏名	(姓)	(名)	1　男	1　明治　2　大正	年　　　月　　　日	
			2　女	3　昭和　4　平成		
障害の種類・程度	　1　身体障害	　1　1級　　　　2　2級　　　　3　3級	申込者の心身障害者との続柄	　　　1　配偶者　　　　　2　父母
　　　3　兄弟姉妹　　　　4　その他の親族	
	　2　知的障害	　1　A　　　　　2　B			
	　3　精神障害	　1　1級　　　　2　2級	申込者が配偶者、父母以外の場合はその理由	　	
	　4　その他	　1　その他			

申込者の告知(心身障害者にかかる告知ではありません)	
　	最近の健康状態	①最近3ヶ月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。また、その結果、検査・治療・入院・手術をすすめられたことがありますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊はいの場合、下記〔詳細記入欄〕に記入してください。	はい	いいえ	
	　	②過去5年以内に、病気やけがで手術を受けたこと、または継続して2週間以上の入院をしたことがありますか。
＊はいの場合、下記〔詳細記入欄〕に記入してください。	はい	いいえ	
　	過去5年以内の健康状態	③過去5年以内に、下記の病気で医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
　ある場合は右のはいを○で囲んだうえ、下記〔詳細記入欄〕に記入してください。	はい	いいえ	
		　	心臓・血圧	狭心症・心筋こうそく・心臓弁膜症・先天性心臓病・心筋症・高血圧症(※1)	　			
			脳・精神・神経	脳卒中(脳出血・脳こうそく・くも膜下出血)・脳動脈硬化症・精神病・神経症・てんかん・自律神経失調症・アルコール依存症				
			肺・気管支	ぜんそく・慢性気管支炎・肺結核	腎・泌尿器	腎炎・ネフローゼ・腎不全				
			食道・胃腸・すい臓	胃かいよう・十二指腸かいよう・かいよう性大腸炎・すい炎	眼・耳・鼻	緑内障・網膜の病気・角膜の病気				
			肝臓・胆のう	肝炎(肝炎ウィルス感染を含む)・肝硬変・肝機能障害	がん・しゅよう	がん・肉腫・白血病・しゅよう・ポリープ				
			その他	糖尿病(※2)・リウマチ・こうげん病・貧血症・紫斑病・子宮筋腫・子宮内膜症・卵巣のう腫・乳腺症				
		　			
　	　	④過去5年以内に、上記③以外の病気やけがで2週間以上にわたり、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
＊はいの場合、下記〔詳細記入欄〕に記入してください。	はい	いいえ	
	身体の障害	⑤現在身体に障害はありますか。　はいの場合は、該当するところを○で囲んだうえ、「障害の原因・部位・程度等」欄に詳細を記入してください。	はい	いいえ	
		　	機能障害	目・耳・言語・そしゃく	障害の原因・部位・程度等	発症時期	　	はい	いいえ	
				手・足・手指・背骨(脊柱)		障害の原因				
			欠損	手・足・手指・背骨(脊柱)		障害の部位				
			変形	手・足・手指・背骨(脊柱)		障害程度				
		　			
	〔詳細記入欄〕
上記①～④　はいがあった場合は、その内容についてそれぞれ詳細を記入してください。その内容が「高血圧症(※1)」・「糖尿病(※2)」の場合は、数値等も記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、告知書を複数枚使用してください。	
	　はいをつけた該当番号	1　　・　　2　　・　　3　　・　　4	1　　・　　2　　・　　3　　・　　4	
	病気やけがの名前・検査結果	　	　	
	診察・検査・治療・投薬を受けた期間	年　　　月から　　　　年　　　月　	年　　　月から　　　　年　　　月　	
	入院の有無・期間	　無・有(　　　年　　月から　　　年　　月)	　無・有(　　　年　　月から　　　年　　月)	
	手術の有無(手術の名前、または内容・部位)	　無・有(　　　　　　　　　　　　　　　　)	　無・有(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	症状経過	　完治　・　治療中　・　検査中　・
　検査終了(異常なし)　　・　経過観察中	　完治　・　治療中　・　検査中　・
　検査終了(異常なし)　　・　経過観察中	
	入院・手術・診察・検査・治療・投薬を受けた医療機関名	　	　	
	　	(※1)〔高血圧症の場合は記入してください〕
最近の血圧　最大　　　　　　　　　　　　mmHg
　　　　　　最小　　　　　　　　　　　　mmHg	(※2)〔糖尿病の場合は記入してください〕
最近の空腹時血糖値　　　　　　　　　　mg／d1
治療方法(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
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