第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

特定施設新築等届出書

　次のとおり特定施設の新築等を行うので、山梨県障害者幸住条例第22条第1項の規定により届け出ます。

特定施設の場所	　	
特定施設の種類	　	特定施設の名称	　	
特定施設の新築等の別	新築・増築・改築・移転・大規模の修繕・大規模の模様替	
敷地面積	m2	建築面積	m2	
　	特定施設の新築等の部分	特定施設の新築等以外の部分	合計	
延べ面積	m2	m2	m2	
内訳	種類(　　　)	m2	m2	m2	
	種類(　　　)	m2	m2	m2	
	種類(　　　)	m2	m2	m2	
	種類(　　　)	m2	m2	m2	
	その他	m2	m2	m2	
工事着手予定年月日	年　　月　　日	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
注　この届出書は、建築物ごとに提出すること。