第2号様式(第4条関係)
特定施設整備調書
敷地内の通路	特定施設整備基準に適合する1以上の敷地内の通路	有・無	
		有効幅員　　　　　　　　　cm	
		路面の段差　有・無	
		通路を横断する排水溝	有・無	
			排水溝の蓋への配慮　有・無	
施設の出入口	特定施設整備基準に適合する敷地内の通路と接続する1以上の施設の出入口	有・無	
		有効幅員　　　　　　　　　cm	
		路面の高低差　有・無	
		傾斜路	有・無	
			有効幅員　　　　　　　　　cm	
			勾配　　　　　　　　／	
		扉の形状	自動式・その他(　　　　)	
			引き戸・その他(　　　　)	
廊下	床面の高低差　有・無	
	傾斜路	有・無	
		有効幅員　　　　　　　　　cm	
		勾配　　　　　　　　　　／	
階段	特定施設整備基準に適合する1以上の階段	有・無	
		形状　回り階段・その他(　　　)	
		手すり　有・無	
居室の出入口	各居室における特定施設整備基準に適合する1以上の出入口	有・無	
		有効幅員　　　　　　　　　cm	
		段差　有・無	
便所	客用便所	有(男性用　箇所、女性用　箇所、男女兼用　箇所)・無	
		特定施設整備基準に適合する便房	有(男性用　箇所、女性用　箇所、男女兼用　箇所)・無	
			寸法　短辺　　cm×長辺　　cm	
			出入口の有効幅員　　　　　cm	
			腰掛式便器	用　有・無	用　有・無	
			手すり	用　有・無	用　有・無	
		特定施設整備基準に適合する1以上の小便器	有・無	
			形状　床置式・その他(　　　)	
			周囲への手すり　有・無	
　	　	特定施設整備基準に適合する1以上の洗面台又は手洗器	有・無	
			水栓器具への配慮　有・無	
			洗面台又は手洗器の下部への配慮　有・無	
	特定施設整備基準に適合する1以上の障害者仕様の便所	有・無	
		寸法　短辺　　cm×長辺　　cm	
		出入口の有効幅員　　　　　　　　cm	
		出入口及び内部の段差　有・無	
		扉の形状　引き戸・その他(　　　)	
		腰掛式便器　有・無	
		便器の周囲への手すり　有・無	
		便器の洗浄装置への配慮　有・無	
		洗面台又は手洗器	水栓器具への配慮　有・無	
			洗面台又は手洗器の下部への配慮　有・無	
洗面所	特定施設整備基準に適合する1以上の洗面所	有・無	
		出入口の有効幅員　　　　　　　　　cm	
		出入口の段差　有・無	
		特定施設整備基準に適合する1以上の洗面台	有・無	
			水栓器具への配慮　有・無	
			洗面台の下部への配慮　有・無	
附属する駐車場	有・無	
	駐車台数　　台	
	特定施設整備基準に適合する駐車区画	有(　　台)・無	
		幅　　　　　　　　　　　　　cm	
		障害者のための国際シンボルマークその他必要な標示　有・無	
エレベーター	特定施設整備基準に適合する1以上のエレベーター	有・無	
		籠及び昇降路の出入口の有効幅員　　　cm	
		籠の寸法　間口　　cm×奥行き　　cm	
		乗り場のボタンの高さ　　　　　　　cm	
		籠内の車椅子使用者が利用しやすい専用の操作盤	有・無	
			高さ　　　　　　　cm	
		点字による表示	乗り場のボタン　有・無	
			籠内の一般用の操作盤のボタン　有・無	
			乗り場の階名　有・無	
		籠内の音声等による到着階の通報装置　有・無	
浴室及びシャワー室	特定施設整備基準に適合する1以上の浴室及びシャワー室	有・無	
		出入口の有効幅員　　　　　　　　　　cm	
		出入口の段差　有・無	
		浴槽の周囲及び洗い場への手すり　有・無	
案内	有・無	
	視覚障害者誘導用ブロック　有・無	
	その他　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　)	
固定式の客席	客席数　　　　席	
	特定施設整備基準に適合する車椅子で利用できる区画	有(　　　席)・無	
		寸法　間口　　cm×奥行き　　cm	
	難聴者の聴力を補うための設備　有・無