第3号様式(第5条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

特定施設新築等変更届出書

　次のとおり特定施設の新築等について届け出た事項を変更したいので、山梨県障害者幸住条例第22条第2項の規定により届け出ます。

特定施設の場所	　	
特定施設の名称	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
注　この届出書は、建築物ごとに提出すること。