第4号様式(第6条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

特定施設工事完了届出書

　次のとおり特定施設の新築等の工事を完了したので、山梨県障害者幸住条例第24条第1項の規定により届け出ます。

特定施設の場所	　	
特定施設の名称	　	
工事完了年月日	　　　　年　　月　　日