第4号様式(第4条関係)

　(表面)
　	加入番号	　	

山梨県心身障害者扶養共済制度
加入証書

　	加入者氏名	

　あなたは、山梨県心身障害者扶養共済条例(昭和45年山梨県条例第4号)に基づき、心身障害者扶養共済制度に加入していることを証します。

　　　　　年　　　月　　　日

山梨県知事　　　　　　　　　　　　

加入者	(ふりがな)
氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
心身障害者	(ふりがな)
氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
加入日
(加入等の効力発生の日)	年　　　　月　　　　日	
掛金払込期間	年　　　月　　　～　　　年　　　月	

　(裏面)

1　この加入証書は、大切に保管してください。もし、この証書を破つたり、汚したり、又は亡くしたときは、新しい証書を交付しますから、申請してください。
2　掛金は、毎月期限までに必ず納付してください。もし、掛金を3箇月以上滞納しますと、脱退として取り扱う場合がありますからご承知ください。
3　加入者が死亡し、又は身体に著しい障害を有する状態となつたときは、その月の分から心身障害者の生存中毎月所定の年金を支給します。
4　加入者が共済制度加入の際提出した書類に不実の記載があつた場合又は加入者の死亡若しくは身体に著しい障害を有する状態が加入者若しくは心身障害者の故意若しくは重大な過失によるものである場合は、年金が支給されないこともありますのでご承知ください。
5　心身障害者が加入者より早く、又は同時に亡くなつたときには、加入者に対して所定の弔慰金を支給します。
6　加入者がこの制度から脱退したときは、加入者に対して所定の脱退一時金を支給します(2により脱退として取り扱われた場合を除きます。)。
7　加入者が20年以上継続して共済制度に加入し、かつ、65歳になつてから最初に到来する加入月の応答月以降は、掛金を納める必要はありません。
8　掛金や年金の額について、条例の改正があつたときは、改正後の条例の規定を適用するものとします。
9　次の場合には、速やかにお届けください。
　(1)　加入者、心身障害者又は年金管理者が氏名又は住所を変更したとき。
　(2)　心身障害者又は年金管理者が死亡したとき。
　(3)　年金管理者を指定したり、変更したとき。
　(4)　掛金が納められなくなつたとき。　など
10　その他、この制度の内容については、お申込みの際にご確認いただいた「心身障害者扶養共済制度(重要事項のご説明)」をご確認ください。
11　その他、この制度についてお尋ねのときは、市町村又は県の障害福祉課にお問い合わせください。