第9号様式(第7条関係)

障害診断書

1．氏名	　	男・女	2．生年月日	明治
大正
昭和
平成	　　　　　年　　　月　　　日	
3．障害の種類	　　1．両眼の視力を全く永久に失ったもの
　　2．言語の機能を全く永久に失ったもの
　　3．そしゃくの機能を全く永久に失ったもの
　　4．両上肢を手関節以上で失ったもの
　　5．両下肢を足関節以上で失ったもの
　　6．1上肢を手関節以上で失いかつ、1下肢を足関節以上で失ったもの
　　7．両上肢の用を全く永久に失ったもの
　　8．両下肢の用を全く永久に失ったもの
　　9．10手指を失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
　 10．両耳の聴力を全く永久に失ったもの	8．	受傷(発病)日	　　　　年　　　月　　　日
医師推定・患者申告	
		9．初診日	　　　　年　　　月　　　日	
		10．入院日	　　　　年　　　月　　　日	
4．傷病名	　	11．	退院日
現在入院中	　　　　年　　　月　　　日
　　　　年　　　月　　　日	
5．4の原因	医師推定
患者申告				
		12．終診日
現在治療中(当院・他院)	　　　　年　　　月　　　日
　　　　年　　　月　　　日	
6．障害の部位	　			
7．	今回の受傷以前にあった身体障害	有
無	→部位と障害内容	13．前医	有
無	→住所・氏名	
14．今回の受傷(発病)から初診までの経過、初診時の主訴・所見およびその後の経過、障害状態の詳細

　　　治療内容

　　　手術名
手術日　　　　年　　　　月　　　　日　
	
視力障害	裸眼視力・矯正視力
　 右眼　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　)
　 左眼　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　)	矯正不能・不適の場合は
　　　その理由	
		　	検査(計測)日　年　月　日	
聴力障害	該当する項目に○印をつけてください
　　a．聴力レベル
　　b．聴力損失　	周波数
　 500Hz　　　1000Hz　　　2000Hz
右(　　 )dB　 (　　 )dB　 (　　 )dB
左(　　 )dB　 (　　 )dB　 (　　 )dB	17.	(下記A～Cのうち該当する項目に○印をしてください)
 A．通常の飲食物が食べられる
 B．かゆ食またはこれに準ずる程度の飲食物であれば食べられる	
			そしゃく機能障害		
		　	検査(計測)日　年　月　日		 C．流動食しか摂取できない	検査(計測)日　年　月　日	
言語機能の障害	　　　(該当する項目に○印をしてください)	
	(程度)
A．言語機能のそう失(音声語による意志の疎通が全くできない)
B．言語機能の著しい障害(身振り、書字その他の補助動作がなくては音声言語による意志の疎通が困難である)
C．言語機能の障害(簡単な単語の発語により意志の疎通がかろうじて可能)
D．その他	 (原因)
 a．こう頭てき出(1．全部　2．一部)
 b．中枢性失語症
 c．構音障害(1．口唇音　2．歯舌音　3．口蓋音　4．こう頭音)
 ※全不能な場合には○印をお願いします	
		 d．その他(　　　　　　)	検査(計測)日　年　月　日	

　運動麻痺・欠損・短縮	　　　四肢、手指、足指の切断の場合は、切断箇所にはっきりと線を入れてください。
　　　四肢の完全運動麻痺の場合は、その部位を斜線で示してください。
　　　下肢短縮の場合は、その程度〔cm〕を記入してください。	　　	
			
	検査(計測)日　　年　　月　　日	
　手指・足指の運動障害(自動運動範囲)	右　手指・足指

遠位指節間関節

近位指節間関節
	第1指

伸展度　 屈曲度
(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第2指
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第3指
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第4指
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第5指
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	※	
							については、記入の必要はありません。
母指においては、指節間関節とします。	
	中	手足	指節間関節							
	左　手指・足指

遠位指節間関節

近位指節間関節

伸展度　 屈曲度
(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( ― )　 ( ― )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)		
	中	手足	指節間関節							
　四肢関節の運動障害(自動運動範囲)	運動の種類・範囲
部位	MMT(※)	伸展度～屈曲度	内転度～外転度	内旋度～外旋度	
	　　　　 肩 　　　　関節	右	　	～	～	～	
		左	　	～	～	～	
	　　　　 肘 　　　　関節	右	　	～	～	～	
		左	　	～	～	～	
	　　　　 手 　　　　関節	右	　	～	～	～	
		左	　	～	～	～	
	　　　　 股 　　　　関節	右	　	～	～	～	
		左	　	～	～	～	
	　　　　 膝 　　　　関節	右	　	～	～	～	
		左	　	～	～	～	
	　　　　 足 　　　　関節	右	　	～	～	～	
		左	　	～	～	～	
	 ※MMT(徒手筋力テスト)欄には、結果を0～5の数値にてご記入ください。	
 22．回復の可能性と症状の固定についての意見	
　	上記の障害状態を診断された日　　　年　　　月　　　日　	
	症状の固定時期　　　　　　　　　　年　　　月　　　日頃	
年　　　月　　　日　
　　　　上記のとおり診断します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　病院又は診療所等の　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印