第5号様式の3(第15条の3関係)
年　　月　　日　

　山梨県知事　　　　　殿

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

広告物等安全点検報告書

　山梨県屋外広告物条例第13条の2第3項の規定に基づき、屋外広告物の点検結果を次のとおり報告します。

1　屋外広告物の概要
　(1)　種類
　(2)　設置場所
　(3)　設置年月日　　　　　　年　　月　　日
　(4)　点検年月日　　　　　　年　　月　　日

2　点検結果
点検箇所
	点検項目
	異常の有無	異常の内容	行った補修等の概要	
基礎部分及び上部構造	1　上部構造全体の傾斜等
	□有
□無	　	　	
	2　基礎のひび割れ、支柱と根巻きとの隙間、支柱の傾斜等	□有
□無	　	　	
	3　鉄骨等の腐食及び塗装の老朽化
	□有
□無	　	　	
支持部	1　接合部(溶接部・プレート)の腐食、変形及び隙間	□有
□無	　	　	
	2　接合部(ボルト、ナット等に限る。)の緩み及び欠落	□有
□無	　	　	
取付部	1　アンカーボルト及び取付部プレートの腐食及び変形	□有
□無	　	　	
	2　溶接部の劣化、充填剤(コーキング)の劣化等	□有
□無	　	　	
	3　柱、壁、スラブその他の取付部周辺の異常	□有
□無	　	　	
広告板	1　表示面板等の汚染、変色及び剥離
	□有
□無	　	　	
　	2　表示面板等の腐食、破損及び変形並びにボルト、ナット等の欠落	□有
□無	　	　	
	3　側板等の腐食、破損、ねじれ及び変形並びに欠損	□有
□無	　	　	
	4　広告板底部の腐食及び水抜き孔の詰まり	□有
□無	　	　	
照明装置	1　照明装置の不点灯及び不発光並びに接続不良	□有
□無	　	　	
	2　照明装置の取付部の腐食、破損及び変形並びに浸水	□有
□無	　	　	
	3　周辺機器の劣化及び破損
	□有
□無	　	　	
附属部材等	1　附属部材(装飾、振れ止め棒、鳥除けその他附属品)の腐食及び破損	□有
□無	　	　	
	2　避雷針等の腐食及び破損
	□有
□無	　	　	
	3　その他点検した事項
　(　　　　　　　　　　　　　　)	□有
□無	　	　	
注
　1　点検項目ごとに異常の有無を選択し、異常を確認した場合は異常の内容を「異常の内容」欄に記入し、行った補修等の措置の内容を「行った補修等の概要」の欄に記入すること。
　2　広告物等の種類により、該当する点検箇所又は点検項目がない場合は、「行った補修等の概要」の欄に斜線を引くこと。

3　点検後又は必要な補修等を行った後の写真
　	
注　写真は広告物等の全体が収まるものとすること。

　上記の点検結果は、事実に相違ありません。

点検者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
資格　　　　　　　　　　　　　　
　	(資格の欄は、上端の高さが地上から4メートルを超える広告物等を設置している場合に記入すること。)