第3号様式(第4条関係)

年　　月　　日

　　　山梨県知事　　殿

所持者(占有者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

文化財指定同意書

　　私の所有(占有)する下記文化財を山梨県指定(有形文化財・民俗文化財・史跡・名勝・天然記念物)に指定することに同意します。

記

　　1　名称及び員数
　　2　所在地