第4号様式(第5条関係)

　記号番号

　　　指定書

　名称　　　　　　　　　　員数

割印

　　　右を山梨県指定　　　に指定する

　　　　年　　月　　日

山梨県知事　　	

備考

　左の場合には山梨県文化財保護条例の規定によりこの指定書を添えて届け出て下さい。

　一　所有者が変更したとき

　二　所有者がその氏名若しくは名称又は住所を変更したとき

　三　所在の場所を変更したとき	　	　	所有者	　	　	所有者	
	　	　	所有者の住所	　	　	所有者の住所	
	　	　	所在の場所	　	　	所在の場所	
	　	　	変更の年月日	　	　	交付又は再交付年月日