第10号様式(第9条関係)
年　　月　　日
　　　　山梨県知事　　殿
所有者(管理責任者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　印　

文化財滅失(き損・亡失・盗難)届

　　下記のとおり滅失し(き損し・亡失し・盗み取られ)ましたのでお届けします。

記
　　1　文化財の名称及び員数
　　2　指定書の記号番号及び指定年月日
　　3　文化財の所在地
　　4　滅失(き損・亡失・盗難)の日時及び住所
　　5　滅失(き損・亡失・盗難)の事実を知った日
　　6　滅失(き損・亡失・盗難)の原因及び現状
　　7　事実を知った後の処置
　　8　その他参考となる事項
　　(注)　き損の場合は、き損状況を示す写真を添付すること。