第12号様式(第11条関係)
年　　月　　日
　　　　山梨県知事　　殿
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

文化財現状変更許可申請書

　　　下記のとおり現状変更を申請しますので許可願います。

記
　　1　文化財の名称及び員数
　　2　指定書の記号番号及び指定年月日
　　3　文化財の所在地
　　4　所有者の氏名(名称)及び住所
　　5　現状変更の理由
　　6　現状変更の実施内容及び実施方法
　　7　施行の予定期間
　　8　施行予定者の氏名及び住所
　　9　添付書類
　　　設計仕様書及び設計図
　　　写真又は見取図
　　　承諾書(申請者が所有者又は管理責任者以外の者の場合)
　　10　その他参考となる事項