第19号様式(第15条関係)
年　　月　　日　
　　　　山梨県知事　　殿
保持者(保持団体・保存団体)相続人
住所(所在地)　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　印　

保持者(保持団体・保存団体)傷病(死亡・解散)届

　　　下記のとおり変更があったのでお届けします。

記
　　1　無形文化財(保存技術)の名称
　　2　認定年月日
　　3　傷病(死亡・解散)年月日
　　4　傷病(死亡・解散)の事由
　　5　その他参考となる事項