第21号様式(第19条関係)
年　　月　　日
　　　　山梨県知事　　殿
所有者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

史跡名勝天然記念物所在地等異動届

　　　下記のとおり異動したのでお届けします。

記
　　1　史跡名勝天然記念物の名称
　　2　指定年月日
　　3　所有者の氏名及び住所
　　4　管理責任者がある場合は、その氏名及び住所
　　5　異動前の土地の所在、地番、地目及び地積
　　6　異動後の土地の所在、地番、地目及び地積
　　7　その他参考となる事項