第1号様式(第4条関係)

加入等申込書

年　　月　　日

　山梨県知事　殿

(加入申込者)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　山梨県心身障害者扶養共済条例に基づき、山梨県心身障害者扶養共済制度へ(加入・口数追加)したいので、次の心身障害者につき関係書類を添えて申し込みます。

加入等申込者	(ふりがな)

氏名	　	男女	生年月日	年　　　月　　　日　　	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
心身障害者※	(ふりがな)

氏名	　	男女	生年月日	年　　　月　　　日　　	
口数追加	する　　　　・　　　　しない	
現在共済制度に加入の有無	有(加入番号　　　　　　　)・無	

　	　　　従前の地方公共団体名	加入番号	加入年月日(口数追加)	
他制度からの転入者の記載欄	　	　	　　年　　月　　日(　　年　　月　　日)	
	　	　	　　年　　月　　日(　　年　　月　　日)	

※本共済制度においては、心身障害者を事後的に変更できないものとします。
添付書類
1　加入等申込者及びその扶養する心身障害者の住民票の写し
2　申込者(被保険者)告知書
3　障害の種類及び程度を証明する書類
4　年金管理者指定届書
(注)　口数追加のみの申込みの場合には、2の書類だけを添付して下さい。	確認欄	
	　「心身障害者扶養共済制度(重要事項のご説明)」の内容を確認し、受領しました。
　また、この共済制度が加入目的に合致していることも確認しています。