第3号様式(第4条関係)
加入番号	　	

年金管理者指定届書

年　　月　　日
山梨県知事　　殿

加入申込者
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

山梨県心身障害者扶養共済条例第8条の規定により、次の者を年金管理者として指定したのでお届けします。
年金管理者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(心身障害者との続柄　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
私は山梨県心身障害者扶養共済条例第8条の規定する年金管理者となることに同意し、次の心身障害者の年金を管理し、よき理解者として誠意をもつて保護、養育にあたることを誓約します。
年　　月　　日

年金管理者氏名　　　　　　　　　　　　　

心身障害者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所