第6号様式(第6条関係)
掛金減額申請書
山梨県知事　　　　殿
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
山梨県心身障害者扶養共済条例第6条第2項の規定により掛金の減額を申請します。
加入番号	加入者氏名	心身障害者氏名	
　	　	　	

加入者及び世帯員氏名	続柄	年齢	職業	勤務先の所在地及び名称	前年の所得額(円)	生活保護法による被保護者	市町村長税非課税又は免除者	非常災害の被災者	1加入者に対し障害者が2人以上いる者	1加入者に対し障害者が3人以上いる者	
　	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

年　　月　　日

山梨県知事　　殿

市町村長　　　　　　　　　

上記のとおり相違ないことを確認しました。
	※　決定	
	承認年月日	年　月　日	
	減額の率	　	
注　1　※欄は記入しないこと。
2　生活保護法による被保護者、市町村民税非課税者又は免除者、非常災害の被災者、1加入者に対し障害者が2人以上いる者及び1加入者に対し障害者が3人以上いる者の欄は、該当する欄に○印を記入すること。
3　毎年3月10日までに翌年度の申請書を提出すること。ただし、年度中途で減額の対象となつたときは、その都度提出すること。
4　世帯員の数が多いときは、適当な別紙をはり足して記入すること。