第11号様式(第8条関係)
加入番号	　	
年金証書番号	　	
加入等証書再交付申請書
年　　月　　日
山梨県知事　　　　殿
氏　名　　　　　　　　　　　
山梨県心身障害者扶養共済制度	加入
口数追加
年金	証書を亡失・損傷しましたので再交付を申	
請します。
加入者	氏名	男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
給権者
年金受
心身障害者	氏名	男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	　	　	
年金管理者	氏名	男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
証書の交付を受けた年月	年　　　　月