第12号様式(第10条関係)
弔慰金給付請求書
加入番号	　	口数追加の有無	有　　　　無	
加入年月日	年　月　日	口数追加の年月日	年　　月　　日	
加入者	氏名	男
女	生年月日	明
大　　年　　月　　日
昭	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
心身障害者	氏名	男
女	死亡年月日	年　　　月　　　日	
	死亡の原因となつた傷病名	　	　	

上記のとおり、弔慰金の給付を請求します。

年　　　月　　　日

(加入者)
氏名　　　　　　　　　

山梨県知事　　　　殿
	
添付書類　1　加入者の住民票の写し(加入者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は戸籍の抄本)
2　心身障害者の削除された住民票の写し(心身障害者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は除籍の抄本)