第15号様式(第12条関係)
加入番号	　	
年金証書番号	　	
氏名・住所変更届書
年　　月　　日
山梨県知事　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日に加入者・心身障害者・年金管理者・年金受給権者の住所・氏名を次のとおり変更したので、山梨県心身障害者扶養共済条例第17条の規定によりお届けします。
　	新	旧	
ふりがな
氏名	　	　	
	　	　	
住所