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ページID：22287更新日：2024年3月27日
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変更届出等様式（訪問看護・介護予防訪問看護）
各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします
- 〈変更届出〉変更日から10日以内提出書類一覧（PDF：229KB）
- 〈再開届出〉再開日から10日以内、〈廃止・休止届出〉廃止・休止日の1月以前提出書類一覧（PDF：124KB）
- 〈介護給付費算定に係る届出〉
加算等を行う月の前月の15日以前【訪問看護】介護給付費提出書類一覧（PDF：72KB）
変更・再開・廃止・休止届出様式 |
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変更届出書 |
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| 再開届出書 | 様式第一号(六)（エクセル：20KB） |
| 廃止・休止届出書 | 様式第一号(七)（エクセル：23KB） |
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付表：訪問看護・介護予防訪問看護 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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平面図 |
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誓約書 |
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| 業務管理体制に係る届出 | 関係様式 |
介護給付費算定に係る届出様式 |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（13訪問看護) |
(令和6年4月1日～5月31日) (令和6年6月1日～) |
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（63介護予防訪問看護) |
(令和6年4月1日～5月31日) (令和6年6月1日～) |
| 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | 別紙16（エクセル：39KB） |
| 看護体制強化加算に係る届出書 | 別紙19（エクセル：36KB） |
| 緊急時（介護予防）訪問看護加算の算定状況 | 別紙19-①（エクセル：24KB） |
| 特別管理加算の算定状況 | 別紙19-②（エクセル：24KB） |
| ターミナルケア加算の算定状況／看護職員の割合 | 別紙19-③（エクセル：14KB） |
| 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1（エクセル：103KB） |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙14-2（エクセル：55KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表【勤続年数割合の要件】 | 別紙14-2確認表（エクセル：55KB） |
| 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 | 別紙15（エクセル：33KB） |
| 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）確認表 | 確認表（エクセル：17KB） |
| 専門管理加算に係る届出書 | 別紙17（エクセル：33KB） |
| 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 | 別紙18（エクセル：32KB） |
| 口腔連携強化加算に関する届出書 | 別紙11（エクセル：36KB） |
| 所管区域 | 管轄保健福祉事務所 | 担当課 | 連絡先 |
| 韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 | 中北保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0551-23-3444 |
| 山梨市、笛吹市、甲州市 | 峡東保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0553-20-2796 |
| 市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 | 峡南保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0556-22-8146 |
| 富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 | 富士・東部保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0555-24-9043 |
| 甲府市 | 甲府市 | 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 | 055-237-5473 |
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