変更届出等様式（居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導）

各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします

変更・再開・廃止・休止届出様式
変更届出書	様式第一号(五)（エクセル：24KB）
再開届出書	様式第一号(六)（エクセル：20KB）
廃止・休止届出書	様式第一号(七)（エクセル：23KB）
付表：居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導	付表第一号(五)（エクセル：25KB）
従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表	標準様式1（エクセル：31KB）（汎用様式でも可）
平面図	標準様式3（エクセル：13KB）
誓約書	標準様式6別紙①（エクセル：18KB）、別紙⑤（エクセル：17KB）(予防)
業務管理体制に係る届出	関係様式
介護給付費算定に係る届出様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙2（エクセル：41KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（31居宅療養)	(令和6年4月1日～5月31日) 別紙1-1（エクセル：61KB） (令和6年6月1日～) 別紙1-1-2（エクセル：67KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（34介護予防居宅療養)	(令和6年4月1日～5月31日) 別紙1-2（エクセル：82KB） (令和6年6月1日～) 別紙1-2-2（エクセル：49KB）
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）確認表	確認表（エクセル：17KB）

所管区域	管轄保健福祉事務所	担当課	連絡先
韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町	中北保健福祉事務所	福祉課長寿介護担当	0551-23-3444
山梨市、笛吹市、甲州市	峡東保健福祉事務所	福祉課長寿介護担当	0553-20-2796
市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町	峡南保健福祉事務所	福祉課長寿介護担当	0556-22-8146
富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村	富士・東部保健福祉事務所	福祉課長寿介護担当	0555-24-9043
甲府市	甲府市	福祉保健部保険経営室介護保険課経営係	055-237-5473

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