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ページID：114707更新日：2024年3月25日

介護保険施設等の指定等に関する様式(旧)

申請書・届出書

全サービス共通

第1号様式_指定(許可)申請書（エクセル：36KB）

第1号様式の3_指定(許可)更新申請書（エクセル：26KB）

第3号様式_変更届出書（エクセル：25KB）

第3号の2様式_再開届出書（エクセル：21KB）

第4号様式_廃止・休止届出書（エクセル：24KB）

第5号様式_指定辞退届出書（エクセル：23KB）

介護老人保健施設

第6号様式_開設許可事項変更申請書（エクセル：23KB）

第7号様式_管理者承認申請書（エクセル：22KB）

第8号様式_広告事項許可申請書（エクセル：22KB）

介護医療院

第10号様式_開設許可事項変更申請書（ワード：35KB）

第11号様式_管理者承認申請書（ワード：31KB）

第12号様式_広告事項許可申請書（ワード：28KB）

みなし指定

第2号様式_指定を不要とする旨の申出書（エクセル：22KB）

共生型

第1号様式の2_共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書（ワード：31KB）

参考様式10_共生型居宅サービスの基準に関する確認書（エクセル：19KB）

添付書類

付表

1_訪問介護（エクセル：22KB）

2_(予防)訪問入浴介護（エクセル：17KB）

3_(予防)訪問看護（エクセル：22KB）

4_(予防)訪問リハビリテーション（エクセル：20KB）

5_(予防)居宅療養管理指導（エクセル：22KB）

6_通所介護(療養通所介護)（エクセル：18KB）

7_(予防)通所リハビリテーション（エクセル：19KB）

8_1_(予防)短期入所生活介護_単独型（エクセル：24KB）

8_2_(予防)短期入所生活介護_特養空床及び併設（エクセル：25KB）

8_3_(予防)短期入所生活介護_特養以外の空床及び併設（エクセル：26KB）

9_(予防)短期入所療養介護（エクセル：21KB）

10_(予防)特定施設入居者生活介護（エクセル：25KB）

11_(予防)福祉用具貸与（エクセル：17KB）

12_特定(予防)福祉用具販売（エクセル：17KB）

13_介護老人福祉施設（エクセル：27KB）

14_介護老人保健施設（エクセル：27KB）

15_介護医療院（エクセル：27KB）

添付書類

添付書類一覧

参考_指定(許可)申請に係る添付書類一覧_チェック用（エクセル：40KB）

別表第1_指定(許可)の更新申請に係る添付書類一覧_チェック用（エクセル：38KB）

参考様式

参考様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：17KB）

参考様式2_平面図（エクセル：12KB）

参考様式2_1_居室面積一覧表（エクセル：25KB）

参考様式3_設備・備品等一覧表（エクセル：13KB）

参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）

参考様式5_受託居宅サービス事業所等（エクセル：14KB）

参考様式6_介護保険法第70条の第2項の各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）

参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）

参考様式8_生活相談員経歴書（エクセル：14KB）

参考様式9_経歴書（ワード：42KB）

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