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ページID：655更新日：2024年3月26日
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介護保険施設等の指定等に関する様式
令和6年3月31日まで
以下のページを参照してください。
令和6年4月1日から
申請書・届出書(別紙様式第一号)
全サービス共通
別紙様式第一号(一)_指定(許可)申請書（エクセル：43KB）
別紙様式第一号(二)_指定(許可)更新申請書（エクセル：29KB）
別紙様式第一号(七)_廃止・休止届出書（エクセル：23KB）
特定施設入居者生活介護
介護老人保健施設・介護医療院
別紙様式第一号(九)_開設許可事項変更申請書（エクセル：22KB）
別紙様式第一号(十)_管理者承認申請書（エクセル：21KB）
別紙様式第一号(十一)_広告事項許可申請書（エクセル：20KB）
みなし指定
別紙様式第一号(四)_指定を不要とする旨の申出書（エクセル：21KB）
共生型(訪問介護・通所介護・(介護予防)短期入所生活介護)
様式第一号(一の二)_共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書（ワード：31KB）
協力医療機関に関する届出書
添付書類
訪問介護
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問介護)（エクセル：107KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
参考様式3_共生型居宅サービスの基準に関する確認書（エクセル：20KB）
指定申請・指定更新チェックリスト(訪問介護)（エクセル：24KB）
(介護予防)訪問入浴介護
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)訪問入浴介護)（エクセル：85KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト(訪問入浴介護)（エクセル：25KB）
(介護予防)訪問看護
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)訪問看護)（エクセル：103KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)訪問看護)（エクセル：26KB）
(介護予防)訪問リハビリテーション
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)訪問リハビリテーション)（エクセル：23KB）
(介護予防)居宅療養管理指導
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)居宅療養管理指導)（エクセル：24KB）
通所介護
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所介護)（エクセル：305KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
参考様式3_共生型居宅サービスの基準に関する確認書（エクセル：20KB）
指定申請・指定更新チェックリスト(通所介護)（エクセル：24KB）
(介護予防)通所リハビリテーション
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)通所リハビリテーション)（エクセル：302KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)通所リハビリテーション)（エクセル：27KB）
(介護予防)短期入所生活介護
単独型
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)短期入所生活介護)（エクセル：320KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)短期入所生活介護_単独型)（エクセル：25KB）
特養空床及び併設
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)短期入所生活介護)（エクセル：320KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)短期入所生活介護_特養併設)（エクセル：25KB）
特養以外の空床及び併設
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)短期入所生活介護)（エクセル：320KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
参考様式3_共生型居宅サービスの基準に関する確認書（エクセル：20KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)短期入所生活介護_特養以外の併設)（エクセル：25KB）
(介護予防)短期入所療養介護
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)短期入所療養介護)（エクセル：320KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
参考様式1_精神保健福祉士に準ずる者の経歴（ワード：43KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)短期入所療養介護)（エクセル：26KB）
(介護予防)特定施設入居者生活介護
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)特定施設入居者生活介護)（エクセル：197KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)特定施設入居者生活介護)（エクセル：28KB）
(介護予防)福祉用具貸与
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)福祉用具貸与)（エクセル：103KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)福祉用具貸与)（エクセル：25KB）
(介護予防)特定福祉用具販売
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表((介護予防)特定福祉用具販売)（エクセル：103KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(居宅サービス事業所)（エクセル：18KB）
標準様式6_誓約書(介護予防サービス事業所)（エクセル：17KB）
指定申請・指定更新チェックリスト((介護予防)特定福祉用具販売)（エクセル：24KB）
介護老人福祉施設
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設)（エクセル：320KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(介護老人福祉施設)（エクセル：17KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
指定申請・指定更新チェックリスト(介護老人福祉施設)（エクセル：30KB）
介護老人保健施設
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護老人保健施設)（エクセル：320KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式6_誓約書(介護老人保健施設)（エクセル：17KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
指定申請・指定更新チェックリスト(介護老人保健施設)（エクセル：30KB）
介護医療院
標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護医療院)（エクセル：326KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
指定申請・指定更新チェックリスト(介護医療院)（エクセル：30KB）
指定要綱
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