次の「計画書等」に掲げる書類を提出してください。
区分を変更する場合、各指定権者への体制届の提出も忘れないようにしてください。
「事業所において保管が必要な書類」ついては、必要に応じて提出を求める場合がございます。この際、書類の確認にあたって、賃金台帳等、以下に掲げていないその他根拠資料を求める場合もございます。

計画書等

別紙様式2_補助金・加算計画書一体化様式（エクセル：3,680KB）

　※令和７年４月４日修正差替え

　・基本情報入力シートの地域単価等を修正しました。

　令和７年３月３１日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡（介護保険最新情報Vol.1369）の内容までを反映しております。

※「別紙様式2」は、基本情報入力シートについては介護人材確保・職場環境改善事業補助金と共通様式ですが、その他のシートを含む様式の性質上、1つのファイルで加算と補助金の双方を提出することは出来ません。全国展開している法人等で、上記様式でなく国の様式を使用予定の場合は、同一の様式を使用して2つのファイルを作成すると御認識ください。

※「別紙様式2」は、介護人材確保・職場環境改善事業補助金と概ね共通様式ですが、本県では上記の「1つのファイルで加算と補助金の双方を提出することが出来ない」という性質から、提出忘れを防ぐため、加算と補助金の様式を完全に分離しています。本ページに掲載の「別紙様式2」は加算専用の様式ですので、併せて補助金の申請及び計画書の提出を行う場合は、別途補助金に係る県ホームページから専用様式をダウンロードしてください。

【参考】
別紙様式2_補助金・加算計画書一体化様式記入例（エクセル：485KB）

事業所において保管が必要な書類

就業規則、給与規程等

労働基準法第89条に規定される就業規則

賃金、退職手当、臨時職員の賃金等に関する規程、キャリアパス要件に係る規程を就業規則と別に作成している場合には、それらの規程を含みます。

労働保険に加入していることが確認できる書類

労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書等

令和6年度処遇改善加算等の実績報告書等の提出について

令和6年度に介護職員処遇改善加算等を算定した事業者は次により実績報告書等の提出をしてください。

なお、加算の算定要件は、賃金改善額が加算による収入額を上回ることであり、加算による収入額を下回ることは想定されておりません。悪質な事例については、加算の算定要件を満たしていない不正請求として受領した加算全額が返還対象となる場合もありますのでご注意ください。

実績報告書等提出期限
実績報告書等提出先
実績報告書等提出における必要書類

【参考】

実績報告書等

別紙様式3_実績報告書（エクセル：409KB）
別紙様式3_実績報告書(大規模事業者向け)（エクセル：1,191KB）

【参考】
別紙様式3_実績報告書記入例（エクセル：413KB）

提出先及び提出期限

提出先

計画書等、実績報告書等の提出先と同様です。

提出期限

各種加算と同様です。

【参考】
提出期限（PDF：96KB）

変更に係る届出書

次の1から5に該当する変更があった場合は、変更の届出が必要となります。

なお、6に係る変更のみである場合には、実績報告書提出時に併せて届出をお願いいたします。

【届出が必要となる変更】

会社法(平成17年法律第86号)の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合
※併せて別紙様式2-1を提出すること
複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減(新規指定、廃止等の事由による)があった場合
※併せて別紙様式2-1の2、3(1)、(2)及び(5)並びに別紙様式2-2を提出すること
キャリアパス要件ⅠからⅢまでに関する適合状況に変更(算定する加算の区分に変更が生じる場合に限る)があった場合
※併せて別紙様式2-1の2、3(1)から(6)まで並びに別紙様式2-2を提出すること
キャリアパス要件Ⅴ(介護福祉士等の配置要件)に関する適合状況に変更があり、算定する加算の区分に変更が生じる場合
※併せて別紙様式2-1の3(6)及び別紙様式2-2を提出すること
区分変更を行う場合、及び、新加算等を新規に算定する場合
※併せて別紙様式2-1の3(6)及び別紙様式2-2を提出すること
就業規則(介護職員の処遇に関する内容に限る)を改正した場合

【様式】
令和6年度分別紙様式4_変更に係る届出書（エクセル：22KB）
令和7年度分別紙様式4_変更に係る届出書（エクセル：30KB）