トップ > 医療・健康・福祉 > 高齢者福祉 > 介護保険・介護サービス > 介護保険施設等の指定の更新に関する様式

ページID：614更新日：2022年12月16日

介護保険施設等の指定の更新に関する様式

訪問介護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表1訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
6. その他県が必要と認める書類

訪問入浴介護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表2訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

訪問看護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表3訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

訪問リハビリテーション

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表4訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（エクセル：20KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

居宅療養管理指導

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表5居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
5. その他県が必要と認める書類

通所介護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表6通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項（ワード：57KB） （エクセル：18KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

通所リハビリテーション

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表7通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所）（エクセル：19KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

短期入所生活介護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表8-1短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）（エクセル：24KB）
3. 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・併設事業所型）（エクセル：25KB）
4. 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設型事業所型）（ワード：84KB） （エクセル：26KB）
5. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
7. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
8. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
9. その他県が必要と認める書類

短期入所療養介護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表9短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

特定施設入居者生活介護

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表10特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：25KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
8. その他県が必要と認める書類

福祉用具貸与

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表11福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. その他県が必要と認める書類

福祉用具販売

1.1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）

2.付表12福祉用具販売・介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）

3.参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕

4.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：73KB）

5.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）

6.参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）

7.その他県が必要と認める書類

介護老人福祉施設

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表13介護老人福祉施設の指定に係る記載事項（エクセル：27KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：42KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
8. その他県が必要と認める書類

介護老人保健施設

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表14介護老人保健施設の許可に係る記載事項（その1）（ワード：59KB） （エクセル：27KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：42KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
8. その他県が必要と認める書類

介護医療院

1. 1-3号様式指定（許可）更新申請書（ワード：54KB） （エクセル：26KB）
2. 付表15介護医療院の許可に係る記載事項（ワード：65KB） （エクセル：27KB）
3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：23KB）〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：42KB）
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）（エクセル：59KB）
6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
8. その他県が必要と認める書類

同じカテゴリから探す