牛海綿状脳症（ＢＳＥ）検査を実施せずにと畜場から出荷された牛肉について（第2報）

平成28年11月4日（金曜日）、山梨県食肉衛生検査所が10月分の牛のBSE検査実施状況を確認したところ、検査を実施せずにと畜場から出荷された牛が1頭存在することが判明したことから、当該牛肉を回収し、焼却処分しました。
このような事案が発生した原因を調査し、再発防止対策を図りました。

※※現在流通している牛肉は、と畜場法や牛海綿状脳症対策特別措置法に基づいた検査を行った安全なお肉です。※※

1　BSE検査を実施していない牛肉の回収
　と畜場外へ搬出された枝肉は、販売先で挽肉として冷凍保管されていたことから、11月8日（火曜日）に販売元である(株)山梨食肉流通センターが回収（買い戻し）し、9日（水曜日）に焼却処分しました。

2　BSE検査未実施の牛肉が出荷された原因
（1）検査対象牛を対象外と誤認
　今回、検査対象であった牛に検査対象外用タグを装着したことにより、BSE検査を実施していませんでした。
　と畜場に搬入された牛は、記録簿に個体識別番号や月齢を記入しますが、その際、記入内容に誤りがないよう2人体制で作業を行っています。
　その後、記録簿の検査対象牛の欄に検査対象と容易に識別できるよう赤い丸印をつけていますが、当日この印をつける作業で対象牛を対象外と誤認し、赤い丸印を付けなかったことから、誤った色（検査対象外用）のタグを装着してしまいました。
　この作業は、担当者1名で行っていたため、誤ったことの発見ができませんでした。
　
（2）未検査の牛をBSE検査陰性として結果を通知
　当日と畜した牛の情報は、と畜検査結果入力システムに電子入力し、入力したデータを活用して検査結果通知書を作成しています。
　システムには、通知書の内容に漏れがないよう48ヵ月齢を超える検査対象牛が自動抽出できるよう設定しており、BSE検査で陽性の牛がなかったことを確認した後、通知書を(株)山梨食肉流通センターに送付しています。
　10月19日に受付した牛の月齢は、システムに正しく入力していたことから、検査未実施の牛の番号も通知書に印字されましたが、実際に検査を行った牛の番号と通知書に印字された牛の番号を照合確認していなかったため、誤ったことの発見ができませんでした。

3　再発防止対策
　原因確認後、BSE検査対象牛の誤認及びBSE検査結果の誤った通知を行わないよう複数名でチェックする体制を整えました。加えて、再びこのような事案が起こらないよう全工程を点検し、改善を図りました。今後、検査マニュアルを見直し、再発防止を徹底して参ります。

4　損害賠償
　対象牛の販売元である(株)山梨食肉流通センターに生じた損害については、県において賠償する必要があると考えています。損害賠償額については、現在、精査中です。

5　職員の処分
　損害賠償額が確定したところで、過去の事例や他県の事例を参考に、職員の処分を検討します。


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