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ページID：1616更新日：2023年10月10日

医療機関・医療法人の様式集

新型コロナウイルス感染症対策に伴う申請・届出書類の郵送による提出について

新型コロナウイルス感染症対策として、来庁者と職員の感染リスクの軽減のため、医療法上の届出については郵送での提出をお願いいたします。

また、申請については、持参していただく必要のある書類もありますので、医務課または各保健所に電話でご確認ください。

なお、受領した控えが必要な場合は、提出書類と併せて副本（控え）と返信用封筒を同封し郵送してください。

「やまなしくらしねっと」を活用した各種届出について

行政手続きの利便性の向上のため、医療法に基づく各種届出を「やまなしくらしねっと」から電子申請ができるようになりました。

所在地が甲府市の医療機関は除く（医療法人に関する届出は可能です。）

提出には、「やまなしくらしねっと」のホームページから利用者登録が必要となります。

電子申請が可能な届出：電子申請一覧（PDF：469KB）

やまなしくらしねっとHP：https://s-kantan.jp/pref-yamanashi-u/offer/offerList_initDisplay.action

 

 

医療機関（病院・診療所・助産所）

医療法各種手続き

1. 病院開設許可申請（第1号様式）
2. 診療所開設許可申請（第2号、第3号様式）
3. （病院・診療所・助産所）開設許可事項変更許可申請（第4号様式）
4. （病院・診療所・助産所）開設許可事項変更届（第5号様式）
5. 助産所開設許可申請（第6号様式）
6. （病院・診療所・助産所）開設届【診療所・助産所は法人等が開設者の場合】（第7号様式）
7. 診療所開設届【医師・歯科医師が開設者の場合】（第8号、第9号様式）
8. 助産所開設届【助産師が開設者の場合】（第10号様式）
9. （病院・診療所・助産所）届出事項変更届（第11号様式）
10. （診療所・助産所）届出事項変更届【医師・歯科医師・助産師が開設者の場合】（第12号様式）
11. （病院・診療所・助産所）（廃止・休止・再開）届（第13号様式）
12. （病院・診療所・助産所）開設者（死亡・失そう）届（第14号様式）
13. 専属薬剤師設置免除許可申請（第15号様式）
14. （病院・診療所・助産所）管理免除許可申請（第16号様式）
15. （病院・診療所・助産所）管理者兼任許可申請（第17号様式）
16. （病院・診療所・助産所）使用許可申請（第18号様式）
17. 病院宿直免除許可申請（第19号様式）
18. 診療用エックス線装置備付届（第20号様式）
19. 診療用放射線装置備付届（第21号、第22号、第23号、第24号、第25号、第26号様式）
20. 診療用エックス線装置変更届（第27号様式）
21. 診療用放射線装置等変更届（第28号様式）
22. 診療用放射線装置等廃止届（第29号、30号様式）
23. 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後措置届（第31号様式）
24. 診療用放射線照射器具（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）翌年使用予定届（第32号様式）

立入検査事前提出書類様式

1. 立入検査事前提出書類書式等一覧表（PDF：45KB）
2. 事前提出書類の記載上の注意について（PDF：150KB）
3. 施設表作成要領（PDF：146KB）
4. 常勤医師等の取扱いについて（PDF：131KB）
5. 事前提出書類送付票（ワード：38KB）
6. 施設表ワード版（ワード：39KB）
7. 施設表エクセル版（エクセル：95KB）
8. 月別患者数明細書（エクセル：33KB）
9. 看護関係調査票(1)（エクセル：152KB）
10. 看護関係調査票(2)ワード版（ワード：64KB）
11. 看護関係調査票(2)エクセル版（エクセル：172KB）
12. 看護関係調査票(3)（エクセル：13KB）
13. 院内感染予防対策チェック表エクセル版（エクセル：168KB）
14. 院内感染予防対策チェック表PDF版（PDF：1,110KB）
15. 医薬関係調査票ワード版（ワード：50KB）
16. 医薬関係調査票エクセル版（エクセル：47KB）
17. 診療用エックス線装置及び磁気共鳴画像診断装置一覧表ワード版（ワード：88KB）
18. 診療用エックス線装置及び磁気共鳴画像診断装置一覧表エクセル版（エクセル：51KB）
19. 診療用放射線照射器具取扱い点検表ワード版（ワード：33KB）
20. 診療用放射線照射器具取扱い点検表エクセル版（エクセル：35KB）
21. 診療用放射線に係る安全管理体制調査票（ワード：20KB）
22. 医療安全関係調査票（エクセル：19KB）
23. その他確認事項（エクセル：17KB）
24. 従事者名簿ワード版（ワード：209KB）
25. 従事者名簿エクセル版（エクセル：126KB）

 

医療法人

1. 医療法人の手続き一覧表（PDF：192KB）
2. 申請・届出等の様式一覧表（PDF：81KB）
   • 第33号様式：医療法人設立認可申請書（ワード：30KB）
   • 第34号様式：医療法人設立登記完了届（ワード：30KB）
   • 第35号様式：医療法第46条の5第1項ただし書等の規定による認可申請書（ワード：29KB）
   • 第36号様式：医療法第46条の5第6項ただし書等の規定による認可申請書（ワード：29KB）
   • 第37号様式：医療法第46条の6第1項ただし書等の規定による認可申請書（ワード：29KB）
   • 第38号様式：登記事項変更登記完了届（ワード：29KB）
   • 第39号様式：役員変更届（ワード：33KB）
   • 第40号様式：（定款・寄附行為）変更認可申請書（ワード：34KB）
   • 第41号様式：（定款・寄附行為）変更届（ワード：31KB）
   • 第42号様式：従たる事務所の新設登記完了届（ワード：28KB）
   • 第43号様式：事務所移転登記完了届（ワード：29KB）
   • 第44号様式：決算届（ワード：33KB）
   • 第45号様式：医療法人解散認可申請書（ワード：30KB）
   • 第46号様式：清算人の就任登記届（ワード：29KB）
   • 第47号様式：医療法人解散登記完了届（ワード：29KB）
   • 第48号様式：医療法人解散届（ワード：28KB）
   • 第49号様式：残余財産処分認可申請書（ワード：28KB）
   • 第50号様式：医療法人清算結了届（ワード：29KB）
   • 第51号様式：医療法人合併認可申請書（ワード：30KB）
   • 第52号様式：医療法人合併登記完了届（ワード：28KB）
   • 第53号様式：医療法人分割認可申請書（ワード：30KB）
   • 第54号様式：医療法人分割登記完了届（ワード：28KB）
   • 第55号様式：一時役員選任請求書（ワード：30KB）
3. 医療法人設立認可申請の添付書類

 設立認可申請について（ワード：33KB）

医療法人設立認可申請書類チェックリスト（エクセル：15KB）

• 様式例1：設立当初において医療法人に所属すべき財産の財産目録（エクセル：36KB）
• 様式例1-2：財産目録の明細書（エクセル：36KB）
• 様式例1-3：設立時の負債内訳書（エクセル：43KB）
• 様式例1-4：負債残高証明及び債務引継承認願（負債全額を法人に引継ぐ場合）（ワード：25KB）
• 様式例1-5：負債残高証明及び債務引継承認願（負債の一部を法人に引継ぐ場合）（ワード：25KB）
• 様式例1-6：負債残高証明及び債務引継承認願（リース物件を法人に引継ぐ場合）（ワード：25KB）
• 様式例1-7：買掛金引継承認願（ワード：25KB）
• 様式例2：設立総会議事録（例）（ワード：40KB）
• 様式例3：設立趣意書（ワード：24KB）
• 様式例4：役員及び社員（評議員）の名簿（ワード：52KB）
• 様式例5：開設しようとする病院（診療所、介護老人保健施設）の概要（通常）（ワード：91KB）
• 様式例5-2：開設しようとする病院（診療所）の概要（省略用）（ワード：51KB）
• 様式例6：覚書（ワード：25KB）
• 様式例7：附帯業務（法第42条第4号疾病予防運動施設）の概要（ワード：43KB）
• 様式例8：附帯業務（法第42条第5号疾病予防温泉利用施設）の概要（ワード：50KB）
• 様式例9：設立（定款又は寄附行為変更）後2年間の事業計画（ワード：24KB）
• 様式例10：設立後2年間の予算書（エクセル：24KB）
• 様式例10-2：予算明細書（エクセル：33KB）
• 様式例10-3：職員給与費内訳書（エクセル：25KB）
• 様式例11：履歴書（ワード：26KB）
• 様式例12：委任状（ワード：24KB）
• 様式例13：役員就任承諾書（ワード：24KB）
• 様式例14：管理者就任承諾書（ワード：24KB）

定款（寄付行為）変更申請の添付書類

• 様式例15：新旧条文対照表（ワード：14KB）
• 様式例16：定款等変更議事録（例）（ワード：31KB）
• 様式例17：定款又は寄附行為変更後2年間の予算書（エクセル：33KB）

 

• 様式例18：設立代表者（理事長）の原本証明（ワード：29KB）

1. 基金制度の様式
   • 様式1基金の割り当ての決定について（ワード：30KB）
   • 様式2基金の募集事項等の通知について（ワード：30KB）
   • 様式3基金引受申込書（ワード：30KB）
   • 様式4基金拠出契約書（ワード：35KB）
   • 様式5基金制度採用の社団モデル定款（ワード：33KB）
2. 医療法人運営管理指導要綱（PDF：884KB）
3. モデル定款・寄付行為
   • 医療法人（社団）（新たに設立する場合）（PDF：141KB）
   • 医療法人（財団）（新たに設立する場合）（PDF：144KB）
   • 医療法人（平成19年医療法改正前）（PDF：235KB）
   • 新旧対照表（社団）（PDF：52KB）
   • 新旧対照表（財団）（PDF：74KB）
4. 事業報告書等の様式

   　　該当がない場合は「種類」欄に「該当なし」と記入し提出して下さい。

   【参考通知】平成28年4月20日「医療法人の計算に関する事項について」（PDF：491KB）

   • 医療法人における事業報告書等の様式について（通知）（PDF：498KB）
   • 様式1事業報告書（ワード：50KB） ※令和5年8月1日から様式が変更されています
   • 様式2財産目録（エクセル：30KB）
   • 様式3貸借対照表（エクセル：41KB）
   • 様式4損益計算書（エクセル：40KB）
   • 様式5関係事業者との取引の状況に関する報告書（エクセル：27KB）
   • 様式6監事の監査報告書（ワード：25KB）
5. 経営情報等の報告（令和５年８月１日以降に決算期を迎える医療法人から提出が必要です）

経営情報等の報告リーフレット（PDF：672KB）

医療法人に関する情報の調査及び分析等について（PDF：880KB）

「医療法人に関する情報の調査及び分析等」の取扱いについて（PDF：545KB）　※記載方法の詳細はこちらをご確認下さい

　　　※報告様式　厚生労働省ホームページから該当する様式をダウンロードして下さい

　　　　厚生労働省HP「医療法人に関する情報の調査及び分析等について」（外部リンク）

　　　※報告対象外医療法人は下記様式により報告して下さい

• 様式3　（エクセル：131KB）※報告対象外医療法人の報告（法人税の申告において「四段階税制」を適用した医療法人）

    

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